I sottoscritti dichiarano di non essere stati o essere affetti da una delle seguenti patologie:

tumori insorti nei 5 anni precedenti alla data di iscrizione al Piano;

malattie degenerative del sistema nervoso (es. morbo di Alzheimer, sclerosi multipla, morbo di Parkinson);

epatopatie croniche e cirrosi epatica;

pancreatite acuta e cronica;

ictus cerebrale ischemico o emorragico insorto nei 5 anni precedenti la data di iscrizione al Piano;

grave scompenso a carico dei seguenti organi: rene, surrene, ipofisi, cuore e pancreas;

patologie a carico del muscolo cardiaco e del circolo coronarico insorte nei 5 anni precedenti la data di iscrizione al Piano (ad es.: angina pectoris, infarto, miocardite, pericardite);

sieropositività all'HIV;

invalidità civile riconosciuta superiore al 60%.

Qualora la Società riscontri elementi di difformità rispetto a quanto dichiarato, verrà applicato il disposto degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c.
Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c. il sottoscritto dichiara di conoscere, approvare e accettare specificatamente le disposizioni dei sotto elencati articoli della Guida al Piano sanitario allegata alla presente proposta:
Persone non aventi diritto alle prestazioni; Interventi chirurgici/patologie particolari; Termini di aspettativa; Limiti nelle prestazioni; Limiti di età .